プチ整形ネット ご入会フォーム |
| クリニック名* |
例）東京ビューティクリニック 渋谷院 |
| 業務形態* |
法人
個人 |
法人名
（法人のみ） |
例）医療法人 日本メディカルネット |
| 代表者名* |
※お名前をフルネームで入力してください。 |
| 担当者名* |
※お名前をフルネームで入力してください。 |
| クリニック所在地* |
郵便番号：
例） 1610072 （半角数字）
都道府県：
ご住所：
例）渋谷区幡ヶ谷1-34-14 宝ビル7F |
登記住所
（法人のみ） |
※ご登録いただくにあたり、クリニック情報を慎重に審査するためにご記入をお願い致します。
登記住所とは、商業登記簿に記載されている本店の所在場所のことです。
事業形態が個人の場合は記入の必要はございません。
ご記入いただきました登記住所は登録審査以外の目的では一切使用いたしません。
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| クリニック電話番号* |
例）03-5790-5261 （半角数字）
※ご担当者様直通のご連絡先をご希望の方は
下記「ご質問・お問い合わせ」の欄にご入力ください。
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| メールアドレス* |
例）info@biyou.cc （半角英数字）
※ご担当者様直通のご連絡先をご希望の方は
下記「ご質問・お問い合わせ」の欄にご入力ください。 |
| ホームページＵＲＬ |
例）http://www.petit-seikei.cc/
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| 最寄駅* |
例）JR 各線／京王 井の頭線／東京メトロ 各線「渋谷駅」より徒歩5分
※鉄道会社 路線「駅名」 |
| 診療時間* |
例）平日 10：00〜19：00 日曜 10：00〜18：00
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| 休業日* |
例）水曜・日曜
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| 施術内容* |
二重
はな/アゴ/くちびる
小顔
にきび/吹き出物
シワ/たるみ
肌のキメ/くすみ/美白
アザ/シミ/ホクロ
脱毛
ワキガ/多汗症 |
| メッセージ |
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| 有料掲載について* |
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